5月6-7日，2016中國腫瘤學焦點論壇在濟南召開，會議就腫瘤各領域熱點問題進行學術探討會上，上海交通大學附屬胸科醫院韓寶惠副院長做了肺癌免疫治療的相關講題，醫學界小編對其演講做了簡要整理供大家參考。
作者：木小一
來源：醫學界腫瘤頻道
爭論一：
是否根據PD-L1的表達選擇患者？
免疫治療中，臨床需根據PD-L1配體的表達量來挑選適用患者，國外一項針對pembrolizumab單抗的探索性研究將PD-L1 50%表達作為cut off 值， PD-L1≥50%作為高表達， PD-L1＜50%作為低表達。結果顯示，試驗組人群整體客觀緩解率（ORR）僅19.4%，但PD-L1表達≥50%患者的ORR可達到42.3%-47%，有顯著差異。
但是，這一研究仍伴隨爭議，因為PD-L1不表達和表達1%-49%的患者ORR是相似的，因此PD-L1表達1%-49%的人群如何處理需要進一步探索。
這也正是指南在患者篩選上拷問的東西，PD-L1可作為潛在獲益人群篩選指標，但若是陰性或低表達患者則需更精細的輔助指標。
爭論二：
陰性PD-L1表達患者能否從PD-L1治療中獲益
一項針對NIVO單抗的CheckMate 057研究認為，PD-L1表達無論是1%、5%和10%，腫瘤總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）均無顯著統計學差異。因此NIVO單抗在美國上市時，并不要求對PD-L1表達做以區分。另一已上市單抗，臨床使用中要求做PD-L1表達分析，因其伴隨研究發現，如果PD-L1表達≥50%，獲益是顯著的。這個研究的問題是陰性者如何處理？因此將來需找出對PD-L1低表達患者要加哪些指標進行篩選。
爭論三：
聯合免疫治療是否比單藥更有效？
免疫治療該用于一線還是二線治療？用于維持還是鞏固治療？未來這些問題均需得到回答。
目前國際上做了很多探討，針對治療起步階段（DC細胞捕捉腫瘤細胞，釋放多肽抗炎，在DC細胞加工呈遞給T細胞，T細胞得到激活引發后續攻擊，CTL4抗體參與）和效應階段（效應T細胞激活后與腫瘤細胞信號接觸識別和攻擊，PD-1/PD-L1抗體參與）的研究顯示，兩者結合可能優于單一治療。如KEYNOTE021研究、CheckMate012研究等均針對聯合或單一使用單抗治療進行試驗，發現聯合治療較單一治療的有效率更好，不良反應也在可接受范圍內。TG4010疫苗聯合化療對比化療聯合安慰劑用于非小細胞肺癌患者的研究也表明，聯合組OS、ORB均較對照組有明顯提高，特別對非鱗癌患者療效更佳，生存時間顯著延長。
可以說聯合治療是未來的趨勢，臨床需要從整體制定治療策略，從全程管理角度精心設計治療方案。
爭議四：
免疫治療比化療更難以管理嗎？
因為免疫治療與化療是完全不同的兩種治療方法，兩者的毒性、管理等面臨的問題完全不同。化療毒副反應包括胃腸道反應等，免疫治療主要是過敏反應，包括過敏性腸炎、過敏性肝炎、內分泌失調、神經系統損傷、肺間質纖維化、皮疹等。
國際上有過因免疫性腸炎導致脫水最終患者死亡的案例報道。這些并發癥在免疫治療時應予以關注和精心處理，做到早期識別、早期類固醇激素治療。
另外需關注的是，免疫治療可能在最初出現假性進展。部分患者接受治療后大量T細胞積聚在腫瘤組織，早期腫瘤是增大的，但這種增大是T細胞進入腫瘤組織造成的，是治療效果的反映。這種假性進展與治療無效腫瘤本身發生進展在影像學上很難區別，未來需要在細胞因子等標記物上做出探索，用于對兩者鑒別。假性進展很難區分，國外專家也表示只能觀察和活檢（但活檢在患者的接受度很差）來確認。目前臨床判斷主要根據：如果腫瘤指標呈明顯下降、免疫系統T細胞功能在持續提高，這時影像學診斷出的腫瘤進展可能是假性進展；反之是腫瘤失控，在真正發生進展。
注：2016中國腫瘤學焦點論壇由中華醫學會雜志社、中華腫瘤雜志、中華腫瘤防治雜志、慢性疾病與轉化醫學（英文）共同主辦，山東省抗癌協會協辦。會議就腫瘤各領域熱點問題進行了學術探討，分布以乳腺癌、非小細胞肺癌、結直腸癌為主題召開學術專場會，其中腫瘤的轉化醫學與精準醫療為會議重要議題，采用高峰論壇、特別演講、專題報告、病例等形式進行了交流。
（本文為“醫學界腫瘤頻道”原創文章，轉載需授權并注明作者和出處。）
